三甲医院专家组团下沉社区，医防融合织牢“健康网”

　　彭放

　　“医生，我前几天提重物上楼以后，腰痛一直不好。”

　　“建议您做一个免费的骨质疏松筛查，再由长沙市第三医院骨科医师给您详细建议。”

　　近日，天心区文源街道社区卫生服务中心家庭医生团队为签约居民上门服务。与以往不同的是，如今长沙市第三医院的专科医生也加入了家庭医生团队，全科医生和专科医生结合的服务模式，提高了基层防病治病和健康管理能力。这是长沙市第三医院聚焦医防融合，赋能基层医疗卫生机构的一个缩影。

　　《全国第六次卫生服务统计调查专题报告》显示，心脑血管疾病、糖尿病和癌症等重大慢性病占我国疾病经济负担比重超90%，我国55岁至64岁人群慢性病患病率达48.4%，65岁及以上老年人患病率达62.3%。要改善这种状况，必须发挥基层医疗机构的健康管理作用。

　　从2022年11月起，长沙市第三医院与天心区共建城市医疗集团，通过人才、学科、管理下沉，帮助基层医疗卫生机构实现“一中心一特色一品牌”发展，围绕老百姓的常见病、多发病，在社区打造了糖尿病、高血压、老年病、呼吸内科、中西医结合专科等14个特色专科门诊，探索推进“六个一”慢病防控全程健康管理模式。

　　免费筛查，慢病防治关口前移

　　“咳喘这么多年，现在找到了病根，用对了药，戒了烟，身体越来越好了！”近日，王爷爷在家门口的新开铺街道社区卫生服务中心呼吸内科专科门诊复查，高兴地对长沙市第三医院派驻的呼吸内科专家团队负责人廖敏说道。

　　王爷爷有40多年的吸烟史，慢性咳嗽咳痰十多年，近三年来稍一活动就气喘，他一直以为是“支气管炎”。今年年初，社区卫生服务中心的一次筛查，终于“揪”出困扰他多年的病因，其实是严重危害健康的慢阻肺。

　　在呼吸内科专科门诊，医生给王爷爷开具了长效吸入制剂治疗的处方，以及个体化的慢阻肺健康教育处方。通过一段时间的对症治疗和健康管理，王爷爷咳痰喘的症状明显改善。

　　慢阻肺是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高、死亡率高、疾病负担重，但大众知晓率低。长沙市第三医院呼吸内科医疗团队入驻新开铺街道社区卫生服务中心后，引进肺功能检测仪，面向辖区内65岁以上高危人群开展一次免费的慢阻肺筛查，针对筛查出的慢阻肺患者，提供一种长期可负担的吸入药物、一张个性化健康教育处方、一套简单易行的呼吸功能锻炼、一条双向转诊绿色通道和一个呼吸专家团队追踪式服务。具有专科特色的“六个一”慢病防控全程健康管理模式，为社区居民织牢防治呼吸系统疾病的健康网。

　　目前，长沙市第三医院实现了专家团队在天心区14个街道全面下沉，以专科免费筛查为切入点，实现慢病防治关口前移，已开展16种慢性病筛查8181例次，提高了慢性病早发现、早治疗、早干预的管理规范化水平。

　　营养干预，慢病防控效果明显

　　暮云街道常住人口14.8万，是天心区慢性病管理人数最多的街道。今年年初，长沙市第三医院与暮云街道社区卫生服务中心联合申报的“国家级临床营养科建设试点单位”揭牌。自3月起，长沙市第三医院营养科医生与心血管内科专科医师在社区开设联合门诊，对肥胖症、2型糖尿病、高血压病、高脂血症、痛风及高尿酸血症、骨质疏松症等6种疾病的患者实施慢病诊疗全程营养管理，通过给慢性病患者开展膳食调查、个体化的健康教育指导、发放营养处方，已为300多人次开展了营养管理服务。

　　“两个多月体重减了9.5公斤，腰围减了6厘米，更重要的是，几种慢性病都通过生活方式的改变获得了极大改善！”38岁的曾先生身高1.72米，此前体重87.5公斤、腰围103厘米，伴有高血脂、高尿酸血症、脂肪肝。两个多月前，在社区联合门诊坐诊的营养专家邓秀娟为他制定了医学营养减重计划。从此，曾先生每天在医生的管理群进行饮食和运动打卡，“一方面和群友相互激励、监督，另一方面营养专家会给我们及时的减重指导”。近日复查结果显示，曾先生在遵医嘱停用了降脂药后，血脂正常，脂肪肝完全逆转，高尿酸血症也明显好转。

　　长沙市第三医院还经常组织营养专家进社区、学校开展义诊和讲座，向基层医生传授营养诊疗、慢性病的营养干预及医学营养减重等方面的知识。“基层医护人员的营养专业能力提升了，才能让更多居民获益。”邓秀娟说。

　　自我管理，做健康第一责任人

　　“想要降血糖，最推荐的是有氧运动，配合力量运动效果更好。”家住坡子街街道的汤先生，每天早晚坚持快步走，每周安排两三次游泳，还经常和身边的“糖友”交流控制血糖的知识和心得。

　　汤先生有多年的糖尿病病史。今年4月，他受邀参加了坡子街街道社区卫生服务中心组织的天心区首家基层糖尿病健康促进员培训班。培训班打破了以往流于形式的健康教育模式，由长沙市第三医院的糖尿病医护专家从饮食与营养、运动与自我血糖监测、用药指导、并发症防治、心理健康等方面精心设计了七堂培训课。每堂课结合专家的知识分享，开展包饺子、健康操、胰岛素注射等实操训练，帮助学员学会规范的血糖管理，养成健康的生活方式。培养一批行走在社区一线的“糖尿病健康促进员”，提高患者的依从性和参与感，让她们树立自己是健康第一责任人的意识，前不久，第一批学员结业，作为“糖尿病健康促进员”组建了天心区第一支糖尿病健康促进志愿队，向身边人传播糖尿病健康知识。

　　“推动预防关口前移，能大大减少慢性病的发生和发展，从源头上控制重大疾病，是最经济、有效的健康策略。”长沙市第三医院副院长王艳介绍，目前，天心区城市医疗集团已成立59个慢性病患者自我管理小组，推动慢病管理模式向“患者自我管理+同伴教育帮助+专家团队指导+家庭医生服务”的全程健康管理模式转变，促进群众健康观念从“治疗为主”转向“预防为主”，做自己健康的第一责任人。